Com a participação da advogada Brendha Ariadne Cruz
Conseguir um medicamento de alto custo pelo plano de saúde é uma dificuldade enfrentada por milhares de brasileiros. Para quem depende desses tratamentos, os valores são muito altos, tornando impossível arcar com o custo sem apoio. Nesses casos, a expectativa é que o convênio médico garanta a cobertura necessária. No entanto, a realidade mostra que muitos pacientes acabam recebendo uma negativa.
Para entender quais são os direitos do consumidor e de que forma é possível obter o medicamento prescrito pelo médico, conversamos com a advogada Brendha Ariadne Cruz, especialista em direito à saúde e direito do consumidor.
O que são medicamentos de alto custo?
Os chamados medicamentos de alto custo são aqueles cujo valor de mercado é tão elevado que se torna inacessível para grande parte da população. Normalmente, eles são usados no tratamento de doenças graves, raras ou crônicas, como câncer, esclerose múltipla, artrite reumatóide, hepatite C e doenças genéticas.
Muitos desses remédios são frutos de alta tecnologia, como os medicamentos biológicos e imunobiológicos, o que explica o preço elevado. Porém, para os pacientes, eles não são apenas um avanço científico: muitas vezes representam a única esperança de estabilizar a doença, prolongar a vida ou até alcançar a cura.
Como explica a advogada Brendha Ariadne Cruz, especialista em direito à saúde, “esses medicamentos não são apenas caros. Para muitos pacientes, significam dignidade, continuidade de vida e a possibilidade de manter o tratamento recomendado pelo médico.”
Por que os planos de saúde negam esses medicamentos?
Embora a expectativa do paciente seja a cobertura integral pelo convênio, não é incomum receber uma negativa. A justificativa mais frequente é de que o medicamento não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Brendha alerta, no entanto, que essa posição não deve ser aceita. “A Justiça já consolidou o entendimento de que o rol é exemplificativo. Isso significa que, se não há outra alternativa eficaz disponível e o médico prescreveu o tratamento, o plano tem obrigação de fornecer o medicamento”, ressalta.
O que fazer em caso de negativa?
O primeiro passo é solicitar que a negativa seja apresentada por escrito, com a justificativa da operadora. Esse documento é essencial para contestar a decisão. Com ele em mãos, o paciente pode entrar com um recurso administrativo diretamente no convênio.
Se não houver resposta positiva, é possível registrar reclamação na própria ANS. Às vezes, a pressão feita pelo órgão regulador já é suficiente para que o plano mude de posição.
Mas quando nenhuma dessas alternativas funciona, a via judicial costuma ser a solução mais eficaz. “Ingressar com uma ação judicial, em muitos casos, garante uma decisão liminar que obriga o plano a fornecer o medicamento em poucos dias, evitando que o tratamento seja interrompido ou adiado”, reforça a advogada.
Quais são as alternativas fora do plano?
Caso o medicamento não seja obtido pela rede privada, o paciente ainda pode recorrer ao Sistema Único de Saúde (SUS), por meio do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF). Embora o processo seja mais burocrático, é uma forma de garantir o acesso gratuito em determinados casos.
Qual o papel do advogado especialista?
Para Brendha, contar com orientação especializada faz toda a diferença. Ela nos disse que “o advogado especializado na área de direito à saúde sabe quais documentos médicos reunir, quais argumentos jurídicos utilizar e como conduzir o processo de forma rápida e eficiente. Mais do que técnica, o trabalho é também oferecer acolhimento, pois o paciente já enfrenta o peso da doença e não deve carregar sozinho a luta contra o plano de saúde”.
Conclusão
Embora o caminho até conseguir um medicamento de alto custo pelo plano de saúde possa ser cheio de obstáculos, é fundamental saber que o direito ao tratamento está garantido por lei. A negativa inicial não deve ser vista como uma derrota.
Com informação, persistência e o apoio de profissionais especializados, é totalmente possível conquistar o fornecimento do medicamento prescrito e garantir dignidade e qualidade de vida.