A luta pela cobertura de medicamentos de alto custo é uma realidade para muitos brasileiros que dependem de tratamentos médicos essenciais para a preservação da vida e da qualidade de vida. Nesse cenário, a atuação de um advogado especialista em saúde é crucial para assegurar que pacientes recebam o que lhes é de direito.
1. A Importância da Cobertura de Medicamentos de Alto Custo
A cobertura de medicamentos de alto custo vai muito além de um benefício contratual. Trata-se de um direito essencial que pode determinar a vida ou morte de milhares de pacientes que enfrentam condições de saúde debilitantes e complexas. Esses medicamentos frequentemente representam o único meio de conter a progressão de doenças graves, reduzir sintomas ou até alcançar a cura.
1.1. Impacto na Saúde Pública e Individual: Muitas doenças tratadas com medicamentos de alto custo, como câncer, doenças raras e autoimunes, possuem terapias inovadoras que oferecem maior eficácia e menores efeitos colaterais. No entanto, o preço elevado dos tratamentos coloca uma barreira para a maioria dos pacientes. A ausência da cobertura, seja pelo plano de saúde ou pelo Sistema Único de Saúde (SUS), compromete a saúde de milhares de brasileiros que acabam desassistidos ou precisam recorrer à judicialização. Além disso, a falta de acesso pode levar a complicações médicas, internações prolongadas e até óbitos que poderiam ser evitados com o uso regular do medicamento prescrito.
1.2. Garantia Constitucional: A saúde é um direito constitucional previsto no artigo 196 da Constituição Federal, que assegura que o Estado e, por extensão, outras entidades envolvidas no setor da saúde, devem garantir o acesso universal e igualitário aos serviços e produtos necessários para a preservação da saúde. Planos de saúde, por serem regulamentados por legislação específica, estão submetidos a essa lógica e devem cumprir suas obrigações contratuais sem infringir os direitos dos consumidores.
1.3. Relevância Econômica e Social: Negar o acesso a medicamentos de alto custo não apenas afeta os pacientes e suas famílias, mas também gera custos indiretos para o sistema de saúde e a sociedade.
1.4. Custos Sociais: Pacientes sem tratamento eficaz podem perder capacidade produtiva, levando ao afastamento do trabalho e, em casos graves, aposentadorias precoces.
1.5. Sobrecarga no Sistema de Saúde: Complicações médicas decorrentes da falta de tratamento aumentam a demanda por internações, cirurgias e outros procedimentos mais caros no longo prazo.
A cobertura, portanto, não é apenas um direito individual, mas também um benefício coletivo que contribui para a redução de desigualdades e para o fortalecimento do sistema de saúde como um todo.
2. Por Que os Planos de Saúde Negam Medicamentos de Alto Custo?
Apesar das legislações que regulamentam os planos de saúde e da garantia de acesso à saúde como um direito constitucional, as negativas para medicamentos de alto custo ainda são recorrentes. Conhecer os motivos alegados pelas operadoras é essencial para contestar essas decisões com base legal.
2.1. Exclusão Contratual
Muitas vezes, os planos de saúde alegam que o medicamento solicitado pelo paciente não está incluído no contrato. No entanto, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) determina que tratamentos relacionados a doenças cobertas pelo plano não podem ser negados. Assim, mesmo que o medicamento não esteja explicitamente listado, ele deve ser fornecido se for considerado essencial para tratar a condição do paciente.
Essa prática de exclusão é considerada abusiva em muitos casos, e as decisões judiciais frequentemente favorecem os consumidores, determinando que a cobertura seja garantida.
2.2. Medicamentos Fora do Rol da ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define um rol de procedimentos e medicamentos que os planos de saúde são obrigados a oferecer. Contudo, esse rol, apesar de ser uma referência mínima, nem sempre acompanha as inovações médicas mais recentes. Assim, medicamentos de última geração ou indicados para doenças raras podem estar fora dessa lista.
Apesar disso, a Justiça tem decidido que o rol da ANS não limita os direitos dos pacientes, especialmente quando há comprovação médica de que o medicamento é indispensável para o tratamento.
2.3. Medicamentos Experimentais ou Não Registrados na ANVISA
Outra justificativa comum é que o medicamento prescrito está em fase experimental ou não possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). No entanto, existem exceções importantes:
Medicamentos experimentais geralmente não são cobertos, mas se houver comprovação científica de sua eficácia e necessidade, a Justiça pode determinar sua liberação.
Para medicamentos sem registro na ANVISA, mas com aprovação internacional (por exemplo, FDA nos Estados Unidos), é possível exigir judicialmente sua disponibilização, desde que o médico comprove que é a melhor alternativa para o paciente.
2.4. Custos Elevados
Embora não seja uma justificativa legal, o custo elevado dos medicamentos é frequentemente a razão subjacente para as negativas das operadoras. Os tratamentos de alto custo podem comprometer significativamente o orçamento das empresas de saúde suplementar, que, em busca de lucro, tentam evitar o máximo possível de despesas.
Contudo, a lei é clara: o custo do medicamento não deve ser um fator para decidir a cobertura quando ele for essencial para a saúde do paciente.
2.5. Falta de Provas Médicas
Os planos de saúde também podem questionar a necessidade do medicamento, solicitando laudos médicos detalhados ou outras provas. Em alguns casos, a negativa é fundamentada na ausência de informações completas sobre o paciente ou na falta de tentativa de outros tratamentos previamente aprovados.
Essa prática, embora comum, pode ser combatida com um bom respaldo documental, como relatórios médicos claros e completos.
Essas recusas podem ser contestadas judicialmente com o apoio de um advogado plano de saúde.
3. Exemplos Práticos de Decisões Judiciais
A jurisprudência brasileira tem se mostrado favorável aos pacientes em casos de medicamentos de alto custo. Veja alguns exemplos:
3.1. Medicamentos Fora do Rol da ANS: Tribunais frequentemente decidem que a lista da ANS é apenas um mínimo obrigatório e não limita os direitos do consumidor.
3.2. Cobertura de Medicamentos Importados: Há precedentes que obrigam os planos de saúde a fornecer medicamentos mesmo sem registro na ANVISA, desde que prescritos por um médico.
Doenças Raras e Crônicas: Decisões judiciais reforçam que planos de saúde não podem negar tratamentos por critérios de custo.
4. Impactos da Judicialização da Saúde no Brasil
A crescente judicialização da saúde reflete tanto a dificuldade de acesso aos tratamentos quanto a conscientização dos direitos do consumidor. Segundo dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), os processos envolvendo a saúde têm aumentado significativamente, com medicamentos de alto custo sendo uma das principais demandas.
Esse cenário evidencia a importância de um advogado plano de saúde, que atua como mediador entre os direitos do paciente e a resistência das instituições.
5. Palavra Final: Garanta Seu Direito à Saúde
A saúde é um direito constitucional garantido a todos os brasileiros. Se você enfrenta dificuldades para obter medicamentos de alto custo, saiba que existem caminhos legais para resolver a situação. Contar com o apoio de um advogado plano de saúde pode ser a chave para garantir que o tratamento necessário seja disponibilizado sem atrasos.
Não se conforme com negativas injustas. Conheça seus direitos, busque auxílio especializado e assegure que sua saúde seja tratada com a prioridade que merece. O caminho pode ser desafiador, mas com as informações e o suporte adequados, é possível alcançar a vitória.
Adriana Tavares Gonçalves de Freitas é advogada especialista em saúde, com experiência na defesa dos direitos dos consumidores em questões relacionadas a planos de saúde.